Ga naar inhoud
LinkedInFacebookInstagram
  • Aanbod
  • Aanmelden vrijwilliger
  • Werken bij
  • Nieuws
  • Over ons
  • Contact
Schouder aan Schouder Logo
WEBWINKEL
ZORGAANVRAAG
  • Zorgaanbod
    • Wonen
    • Begeleiding thuis
    • Ouder-gezinsbegeleiding
    • Dagbesteding
    • Jeugdhulp op school
  • Schouder aan Schouder doet meer
    • Expertise en aanbod
    • Arrangementen
    • Huiswerkbegeleiding
  • Cliëntinformatie
  • Verwijzers
ZorgaanvraagformulierSaS-Assen2023-04-13T09:44:33+01:00

Zorgaanvraag formulier April 23

Stap 1 van 7

14%
Persoonlijke gegevens
Contactgegevens Cliënt(Vereist)
Geslacht
DD slash MM slash JJJJ
E-mailadres(Vereist)
Ik heb interesse in:
Ik heb interesse in:(Vereist)
Mijn voorkeurslocatie is:

Mijn voorkeurslocatie is:

Mijn voorkeurslocatie is:

Op welk adres moet de ambulante hulp plaatsvinden?
Ik heb interesse in:(Vereist)
Op welke termijn is de zorg nodig(Vereist)

Om zorg te krijgen heb je een ‘toegangsbewijs’ nodig, dat wil zeggen een indicatie of beschikking. Geef aan wat voor jou van toepassing is.
Wat is voor jou van toepassing?(Vereist)
* Voor een aantal producten, waaronder huiswerkbegeleiding, is een indicatie niet van toepassing. Deze zorg kun je zelf inkopen.
Ik heb een indicatie (aangevraagd) voor:
Huidige situatie
Ik krijg wel / geen zorg van een andere aanbieder(Vereist)
Wat is je huidige zorgsituatie?
Is er bij dagbesteding sprake van de volgende situatie(s)?(Vereist)
Is er bij wonen sprake van de volgende situatie(s)?(Vereist)
Wat is je juridische status?(Vereist)
Op welke manier kunnen we contact met jou opnemen voor het vervolg?(Vereist)
Naam(Vereist)


We streven ernaar om binnen 5 werkdagen contact met je op te nemen.

De informatie die u heeft ingevuld, wordt naar het mail adres gestuurd welke u in dit formulier heeft ingevoerd.
LET OP: Het kan zijn dat deze mail in uw spamfolder terecht komt.
Toestemming(Vereist)
Binnen Stichting SaS worden uw (medische) persoonsgegevens verzameld en vastgelegd in uw (elektronische) dossier. Dit is noodzakelijk om onze zorg- en/of hulpverlening aan u mogelijk te maken. Uw persoonsgegevens worden verwerkt conform de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) en overige relevante wet- en regelgeving.

Privacystatement
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Contact

Schouder aan Schouder
Noorderstaete 36
9402 XB Assen

085 4013652
info@schouderaanschouder.nl

Algemeen

Btw nummer: NL856355112B01
KvK: 02096312

Privacy statement

HKZ keurmerk

ANBI

Erkend Leerbedrijf

Volg ons op facebook

Copyright Schouder aan Schouder
Page load link
Cleantalk Pixel
Beheer cookie toestemming
Wij gebruiken cookies om onze website en onze service te optimaliseren.
Functioneel Altijd actief
De technische opslag of toegang is strikt noodzakelijk voor het legitieme doel het gebruik mogelijk te maken van een specifieke dienst waarom de abonnee of gebruiker uitdrukkelijk heeft gevraagd, of met als enig doel de uitvoering van de transmissie van een communicatie over een elektronisch communicatienetwerk.
Voorkeuren
De technische opslag of toegang is noodzakelijk voor het legitieme doel voorkeuren op te slaan die niet door de abonnee of gebruiker zijn aangevraagd.
Statistieken
De technische opslag of toegang die uitsluitend voor statistische doeleinden wordt gebruikt. De technische opslag of toegang die uitsluitend wordt gebruikt voor anonieme statistische doeleinden. Zonder dagvaarding, vrijwillige naleving door uw Internet Service Provider, of aanvullende gegevens van een derde partij, kan informatie die alleen voor dit doel wordt opgeslagen of opgehaald gewoonlijk niet worden gebruikt om je te identificeren.
Marketing
De technische opslag of toegang is nodig om gebruikersprofielen op te stellen voor het verzenden van reclame, of om de gebruiker op een website of over verschillende websites te volgen voor soortgelijke marketingdoeleinden.
Beheer opties Beheer diensten Manage {vendor_count} vendors Lees meer over deze doeleinden
Bekijk voorkeuren
{title} {title} {title}
Ga naar de bovenkant